Рак молочной железы (РМЖ)

Рак молочной железы (РМЖ) — злокачественное новообразование, развивающееся из эпителия молочной железы. Это частое заболевание у женщин в РФ. Средний возраст заболевших составил 61,5 года.

Согласно современным исследованиям, рак груди возникает под воздействием комплекса причин:

– генетика;
– неблагоприятная экологическая обстановка;
– нарушения выработки женских гормонов (прогестерона и эстрогена);
– возраст старше сорока лет;
– аборты;
– сильные стрессы.

Летальность в течение первого года после установки диагноза снижается на протяжении десяти лет с 9,7% в 2008 году до 5,8% в 2018. Доля женщин, состоящих на учете 5 и более лет, составляет 60,9%. Только хирургическое лечение составило 34,5%, комбинированное и комплексное 65,5%.

В структуре смертности женского населения РМЖ также находится на первом месте, составляя 16,2%. РМЖ у мужчин составляет менее 1% опухолей этой локализации.

Как и другие онкологические заболевания, рак груди развивается в результате бесконтрольного деления и роста злокачественных клеток. Они истощают организм и отравляют его продуктами своей жизнедеятельности, что в итоге может приводить к возникновению сопутствующих нарушений и летальному исходу.

Рак молочной железы — часто весьма агрессивная опухоль. Без лечения она быстро растет и распространяет метастазы — ответвления, которые поражают другие органы. Поэтому очень важно начинать лечение своевременно, а для этого необходимо выявить заболевание уже на ранней стадии.

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина рака молочной железы включает в себя как симптомы, обусловленные локо-регионарными изменениями:

– любое опухолевое образование в груди;
– изменился внешний вид или форма груди;
– из сосков есть выделения:
– изменилась форма соска или ареолы;
– кожа груди покраснела, стала слишком морщинистой или отекает;
– на груди заметны участки со втянутой кожей.

Физикальное обследование

Рекомендуется проведение полного физикального осмотра, включающего оценку как молочных желез и зон регионарного метастазирования, так и оценку состояния пациента по органам и системам.

Необходимо оценивать симметрию молочных желез, состояние сосковоареолярного комплекса, состояние кожи желез. Пальпацию молочных желез и регионарных лимфоузлов необходимо проводить в положении пациента стоя и положении лежа. Требуется оценивать наличие узловых и инфильтративных образований молочных желез с указанием пальпаторных размеров, консистенции, смещаемости; определять наличие, размер и консистенцию лимфоузлов.

Классификация и стадии развития рака

Онкологический процесс поражает одну или обе груди, по-разному располагаясь в молочной железе, проникая в ее дольки и протоки. Узловой рак– характерна округлая опухоль, в которой прощупывается бугристая узелковая структура.

При диффузном раке груди (отечно-инфильтративная форма) подобной структуры не наблюдается, поскольку болезненный процесс охватывает сразу всю железу и начинается, подобно воспалительным заболеваниям груди, с покраснения, подъема температуры и т. д. Диффузный рак быстрее прогрессирует и активнее дает метастазы. Из-за этого бываюn трудности с диагностикой данной формы рака.

Отдельную разновидность представляет собой болезнь Педжета. Это злокачественная опухоль, которая поражает сосок и окружающую его область кожи. Обычно оно развивается медленно, постепенно переходя на другие части молочной железы.

Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется выполнять общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением показателей функции печени, почек, уровня ЩФ, электролитов, кальция, глюкозы.
Исследование уровня фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола для оценки функции яичников.
Использование методацитологической диагностики – исследование отделяемого и пунктатов образований молочной железы и лимфатических узлов.
Проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) в скрининговых программах в рамках тройного теста.

Клиническое обследование «тройной тест»:

Пальпация имеет диагностическую точность примерно 70–90%, Маммография – рентгеновский метод исследования молочных желез, основанный на способности различных типов живых тканей пропускать рентгеновские лучи в разной степени – 85–90%,
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) под ультразвуковым контролем — наиболее точный, высокоинформативный безопасный метод.
Совокупная диагностическая точность всех 3 тестов,
составляющих так называемый тройной тест, достигает 100%.

Патологоанатомические исследования.

Рекомендуется выполнять гистологическое, иммуногистохимическое и молекулярногенетическое исследования биопсийного и/или операционного материала для определения клинических прогностических групп и отбора на для эндокринной или таргетной терапии. Таргетная терапия – это новый современный вид лечения, который направлен на борьбу с опухолевыми клетками. Название методики произошло от английского слова «target», обозначающего «цель» или «мишень».

Инструментальные диагностические исследования.

Рекомендуется выполнять маммографию в двух проекциях + УЗИ молочных желез и регионарных зон.

Рекомендуется двуэнергетическая контрастная спектральная маммография (ДКСМ) , как метод дополнительной диагностики рака молочной железы при плотном железистом фоне.

ДКСМ повышает чувствительность рентгенологического метода при плотном фоне с 50% до 85-95% по данным разных авторов, практически не уступая по чувствительности МР маммографии с ДКУ, однако превосходя ее по специфичности.

Лечение, комплексное, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание.

Тактика ведения больных РМЖ в зависимости от стадии процесса.

Стадии рака груди

1 ст. – опухоли размером не больше 2 сантиметров, которые не имеют метастазов.
2 ст. – опухоль достигает уже пяти сантиметров. Лимфатическая система может оставаться незатронутой, но могут уже появиться и метастазы в несколько лимфоузлов.
3 ст. – опухоль становится больше 5 сантиметров. Метастазы наблюдаются только в лимфоузлах, в то время как в других внутренних органах их нет.
4 ст.— метастазы в отдаленные органы — печень, легкие, головной мозг, кости.

Лечение рака молочной железы

Для лечения рака молочной железы, как правило, используют комплекс различных методов. Их комбинация подбирается индивидуально. При выявлении инвазивного рака лечебные мероприятия планируются в соответствии со стадией, гистологическими и молекулярными характеристиками инвазивной опухоли. Чаще всего речь идет о хирургическом лечении, которое поддерживается химической или лучевой терапией, применением гормональных препаратов, адъювантной и неадъювантной терапиии других противоопухолевых средств.

Выбор тактики возможен после морфологического подтверждения диагноза, - гистологического или гистологического + иммуногистохимического.

Объём вмешательства на молочной железе зависит от объёма выявленного поражения. Все операции предполагают удаление молочной железы или ее части и ближайших лимфатических узлов. В дальнейшем врач может назначить реконструктивную пластическую операцию, чтобы восстановить форму груди пациентки с использованием силиконового протеза или собственных тканей.При наличии технической возможности показана биопсия сигнального лимфатического узла, при отсутствии такой возможности не рекомендуется выполнение подмышечной лимфаденэктомии.

Стадии I (Т1N0М0), IIa (Т2N0М0)

Первично операбельный РМЖ. Тактические вопросы, которые нужно решить: возможность выполнения органосохраняющей операции, возможность сохранения основной группы подмышечных и подключичных лимфатических узлов с использованием технологии биопсии сигнального лимфатического узла.

При относительно крупной первичной опухоли и невозможности выполнения

органосохраняющей операции с приемлемым эстетическим результатом рекомендовано проведение системной терапии. Перенос химиотерапии на предоперационный период рекомендован также в случаях планирования первичной реконструкции, поскольку позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений. В абсолютном большинстве случаев показано проведение системной адъювантной терапии.

Адъювантная химиотерапия представляет собой метод лечения злокачественных опухолей, который проводится после успешного хирургического удаления первичного опухолевого очага, с целью подавления всех оставшихся опухолевых клеток и профилактики рецидива. Метод подразумевает применение специальных противоопухолевых препаратов, которые уничтожают раковые клетки в отдаленных очагах. при выполнении органосохраняющих операций и/или поражении лимфатических узлов показана лучевая терапия.

Стадии IIА (Т1N1М0), IIB (Т2N1М0, T3N0M0) и T3N1M0

Рекомендовано тактику лечения определять с учетом биологического подтипа. Объем хирургического вмешательства решается индивидуально.

При тройном негативном и HER2/neu-позитивных типах опухоли неоадъювантная химиотерапия обладает высокой эффективностью – большая вероятность достижения полного морфологического регресса и уменьшения объема операции. При отсутствии такового разработаны схемы адъювантной терапии, позволяющие улучшить отдаленные результаты лечения у этой группы больных.

При люминальных типах опухоли лечебная тактика определяется индивидуально и основная задача неадъювантного лечения – возможное уменьшение объема операции. В ряде случаев возможно выполнение кожесохраняющей мастэктомии с возможной одномоментной реконструкцией и последующей адъювантной системной терапией.

Стадии IIIА (Т0-3N2М0), IIIВ (Т4N0-2М0), IIIС (T0-4N3M0)

Объем хирургического вмешательства решается индивидуально. Первично иноперабельный РМЖ. Первым этапом лечения рекомендовано проведение

предоперационной системной терапии. Оценка операбельности после системной терапии основывается на оценке динамики размеров проявлений опухолевого процесса (первичной опухоли, отёка кожи, регионарных метастазов).

План адъювантной системной терапии вырабатывается с учётом исходных и

послеоперационных гистологических и иммуногистохимических характеристик опухоли. Лучевая терапия показана во всех случаях.

Стадия IV (T0-4N0-3M1) Хирургическое лечение метастатического РМЖ

Диссеминированная болезнь. Основное значение имеет системная терапия. Удаление первичной опухоли с «чистыми» краями резекции рекомендуется в случаях при метастатическом поражении костей и наличии ответа на системное лечение.

Рекомендуется лучевая терапия в случаях осложнённого метастатического поражения костей, метастатического поражения головного мозга. Хирургическое удаление первичной опухоли у больных IV стадии может быть рекомендовано у больных с метастазами в кости, ответивших на системное лечение.

Лучевая и химиотерапия

Рекомендуется для снижения частоты локорегионарных рецидивов проводить современную 3D конформную дистанционную ЛТ на линейных ускорителях электронов с многолепестковыми коллиматорами диафрагмы или на протонном ускорителе с использованием протонного пучка. Дозы и режимы подбираются лучевыми терапевтами в зависимости от стадии заболевания и наличия метастазов.

Адъювантная и неадьювантная химиотерапия подбирается химиотерапевтами на основании гистологическлого, цитологического исследования опухоли и стадии заболевания. Адъювантная ХТ должна быть начата в ближайшие 3-4 недели после операции.

Морфологическое исследование материала резецированной молочной железы после проведенного неадъювантного лечения является золотым стандартом оценки эффективности проводимой терапии, а диагностика полного морфологического регресса – важнейшим показателем безрецидивной и общей выживаемости. Правила оценки полного морфологического ответа определены как отсутствие инвазивной карциномы в первичной опухоли (Т0) и лимфатических узлах (N0), либо наличие в первичной опухоли только компонентов карциномы in situ (Tis) и отсутствие метастазов в лимфатических узлах (N0).

Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Рекомендуется проведение комплекса мероприятий, направленных на восстановление и поддержание качества жизни, семейной и социальной адаптации больных РМЖ.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики.

Рекомендуется для профилактики рецидива РМЖ диспансерное наблюдение после окончания лечения проводить осмотр от 1 до 4 раз в год (в зависимости от конкретной клинической ситуации) в течение первых 5 лет, далее ежегодно.

Возможности стационара онкологии и паллиативного центра

Паллиативное лечение рака молочной железы направлено на улучшение качества жизни пациентки, облегчение ее состояния, когда возможности методов борьбы с основным заболеванием практически исчерпаны.

Оно дает заметный положительный эффект более чем у 60% пациенток, при этом 25-30%характеризуют прогресс как существенный.

Основные направления паллиативного лечения:

– обезболивание;
– седация;
– гормонотерапия;
– аспирация плеврального экссудата;
– коррекция сопутствующих водно-электролитных нарушений;
– перевязка ран груди с обработкой их антисептиками после оперативного лечения или химиотерапии;
– психологическая помощь.

Адекватное и своевременное паллиативное лечение может существенно изменить качество жизни больной женщине.

Источники:

ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. рака молочной железы 2021
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: С50 Возрастная группа: взрослые Год утверждения: 2020 http://abvpress.ru/project/www.abvpress.ru/KR_ROOM_2021.pdf
Тонкоигольная аспирационная биопсия в диагностике.
clinsev.ru›tonkoigolnaya aspiracionnaya biopsiya v – 90–99%
Диков Юрий Юрьевич Рак молочной железы (рак груди) - симптомы и лечение https://probolezny.ru/rak-molochnoy-zhelezy/
Фазилова Ш. М., Хусаинов А. Ш., Каримов Ф. М. Рак молочной железы и причины его возникновения//Актуальные научные исследования в современном мире. – 2017. – №. 4-6. – С. 134-136.
Зиннатуллина Г. Ф. и др. Рак молочной железы Генетические факторы риска развития заболевания //Уральский медицинский журнал. – 2007. – №. 12. – С. 6-15
Федоренко И. И., Обухов А. Л., Гидранович А. В. Диагностическая ценность клинических симптомов при раке молочной железы //Клиницист. – 2007. – №. 1
Паллиативное лечение рака молочной железы https://www.zdorovo365.ru/palliativnoe-lechenie-raka-molochnoj-zhelezy.html