Последствия и восстановление функции почек после противоопухолевой терапии

Хроническая почечная недостаточность ХПН - синдром необратимого нарушения всех функций почек длящееся в течение месяцев или лет. Они приводят к расстройству водного, электролитного, азотистого и др. видов обмена, обусловленное развитием склероза почечной ткани вследствие различных почечных заболеваний.

Поражение почек и мочевого пузыря частые и значимые осложнения онкологических заболеваний и противоопухолевой терапии. Поражения почечной ткани ассоциированы с непосредственно опухолевым поражением, реже - после использования некоторых химиотерапевтических препаратов.

Спектр поражений почек на разных уровнях достаточно широк. Он может быть обусловлен: непосредственно опухолевой инфильтрацией, повреждением почечной ткани метаболитами опухолевых клеток, поражением почечной ткани, нефротоксическим действием лекарственных препаратов, лучевой или химиотерапии.

Пациенты с существующей хронической болезнью почек (ХБП) имеют более высокий риск развития острого повреждения почек (ОПП).

Химиотерапевтические препараты являются частой причиной острого и хронического поражения почек.

Их токсичность связана с поражением почечных канальцев и клубочков.

Основные группы противоопухолевых препаратов и их токсичность
группы противоопухолевых препаратов	токсичность
алкилирующие агенты (ифосфамид, препараты платины);	++++
антиметаболиты (метотрексат);	+++
противоопухолевые антибиотики;	++
вещества природного (преимущественно растительного) происхождения;	+
гормоны, агонисты и антагонисты гормонов;	+/-
таргетные препараты (ингибиторы ангиогенеза, тирозинкиназ);	+

Помимо цитостатических средств, различные виды сопроводительной терапии у онкологических пациентов (антибактериальные, противогрибковые, противовирусные препараты, иммуноглобулины, контрастные вещества, бисфосфонаты, анальгетики, НПВС, антикоагулянты) могут приводить к поражению почек.Другой механизм поражения почечных канальцев обусловлен реабсорбцией высоких концентраций цитостатиков и их метаболитов из клубочкового фильтрата, что приводит к поражению клеток канальцев.

Факторы риска нефротоксичности:

нефротоксичность препаратов полихимиотерапии;
связанные с пациентом:женский пол и возраст старше 65 лет;
почечные, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ);
лекарственно-обусловленные: уменьшение внутрисосудистого объема жидкости, способствующее повышению концентрации лекарственных препаратов;
гипоальбуминемия, которая сопровождается снижением связывания лекарственного средства с белками;
наличие в анамнезе заболеваний почек.

Дегидратация, метаболические нарушениямогут усиливать побочные эффекты химсиотерапии:

снижение объема циркулирующей крови при тошноте, рвоте, сердечной недостаточности, асците, сепсисе;
инфильтрацию почечной ткани опухолевыми клетками;
диспротеинемии, ассоциированные с различными типами почечного повреждения;
электролитные нарушения.

Локальные (почечные) факторы риска:

нарушения микроциркуляции;
высокая концентрация нефро- токсичных веществ в проксимальных канальцах и чувствительность последних к ишемии.

Лекарственно-обусловленные факторы:

необходимость длительного применения высоких доз препаратов цитотоксического действия;
цитотоксическое влияние не только самих химиотерапевтических средств, но и их метаболитов;
плохая растворимость с образованием внутриканальцевых преципитатов (характерно, в частности, для метотрексата).

Лучевые повреждения почек и мочевого пузыря

Лучевые повреждения почек развиваются при их непосредственном облучении.

Острый лучевой нефрит может развиваться через 7-8 месяцев после облучения. Тяжелое состояние длится 4-6 месяцев, после чего может наступить улучшение. Однако симптомы хронического нефрита остаются. Хронический лучевой нефрит развивается через 8-9 месяцев после облучения и клинически проявляется гипертонией, анемией, альбуминурией, повышением мочевины в крови. Поздняя злокачественная гипертония может развиться через 18-24 месяца, имеет прогрессирующее течение с летальным исходом.

Лучевые повреждении мочевого пузыря могут возникнуть при различных методах лучевой терапии. Лучевые циститы проявляются частыми позывами на мочеиспускание, резью по ходу уретры, болями в области мочевого пузыря.

Диагностика

Клиническая:

Жалобы на слабость, утомляемость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, головные боли, шум в ушах, полиурию или снижение объема выделенной мочи, отеки, отставание в физическом развитии, боли в костях, мышцах, кожный зуд.

- АД, пульс, рост, вес, ИМТ, наличие отеков

Основные лабораторно-диагностические мероприятия, которые проводятся в нашем стационаре:

общий анализ крови;
биохимические исследования крови: креатинин, мочевина, клубочковая фильтрация, электролиты крови, глюкоза, общий белок;
общий анализ мочи;
протеин/креатининовый, протеин/альбуминовый коэффициенты

Инструментальные методы исследования:

УЗИ органов брюшной полости, плевральных полостей, почек, надпочечников и мочевого пузыря с определением остаточной мочи
УЗДГ почечных сосудов
ЭКГ

Паллиативное лечение

При поражениях почек применяется паллиативная противовоспалительная и стимулирующая репаративные процессы.

Назначают антибиотики широкого спектра действия, инстилляции в мочевой пузырь антисептических растворов и средств, стимулирующих репарацию, диуретики.

Алгоритм действий при паллиативной терапии включает:

оценку сопутствующей патологии;
адекватную гидратацию;
анализ скорости клубочковой фильтрации;
коррекцию доз для пациентов с нарушенной функцией почек;
использование в паллиативнгой терапии препаратов с наименьшей нефротоксичностью;
избегание в программах паллиативного ухода сочетанного назначения препаратов с потенцированием нефротоксического эффекта.
Применение диуретиков, коллоидных и кристалловидных растворов под контролем клинического и биохимического анализов крови

Коррекция баланса натрия и жидкости

пациентам с ХБП на фоне обструктивной уропатии или почечной дисплазии в полиурии (сольтеряющий вариант) часто необходимо дополнительное обеспечение натрием хлорида до 4-7мэкв/кг/сут
пациентам с ХБП на фоне первичных гломерулярных заболеваний или в олигурии необходимо ограничение приема соли и жидкости для снижения риска развития отеков и артериальной гипертензии. Рекомендуется ограничить поступление поваренной соли до 1,5г/сут .

Коррекция ацидоза

По литературным данным хронический ацидоз у пациентов с ХБП ассоциирован с ускорением прогрессирования почечной недостаточности и высокой смертностью [24].

Стандартное лечение метаболического ацидоза у пациентов с ХБП – пероральный прием бикарбоната натрия (пищевая сода) из расчета 1-3 ммоль/кг/сут [25].

Медикаментозное лечение

Коррекции артериальной гипертензии уделяют большое внимание правильному измерению АД.

Целевой уровень АД при почечной недостаточности составляет ≤ 130/80мм.рт.ст. 140/90мм.рт.ст

Для поддержания уровня АЖ и почесной фильтации используют диуретики.

Антигипертензивными препаратами являются блокаторы рецепторов ангиотензина 2, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов. Подбор индивидуальный.

Список рекомендуемой литературы

1. Козлова А.В. Лучевая терапия злокачественных опухолей. М.: Медицина 1971,- 351 с.

2. Ушков Н.П., Ваганова Н.Т., Клименко А.А. Ведение больных при лучевой терапии. М.: Медицина 1976, -152 с.

3. Бурнашева Е.В., Шатохин Ю.В., Снежко И.В., Мацуга А.А. ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ. Нефрология. 2018;22(5):17-24. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-5-17-24