Рак щитовидной железы: симптомы, диагностика, методы лечения ★ Статьи и публикации ★ ЦЭПП № 1 Санкт Петербург

Этиология и патогенез

Этиологическим фактором заболевания рака щитовидной железы является генетическая предрасположенность.

Выделяют несколько факторов риска, связанных с развитием рака: дефицит йода, предшествующее облучение, наличие в анамнезе заболеваний щитовидной железы у родственников.

В результате аварии на атомной станции Чернобыля, приведшей к выбросу радиоактивных веществ, отмечен катастрофический рост патологии щитовидной железы. Так, частота рака щитовидной железы в Белоруссии увеличилась более чем в 70 раз, что свидетельствует о прямом воздействии радиации. Одной из групп высокого риска являются пациенты, ранее получавшие лучевую терапию на область шеи по поводу злокачественной опухоли (Лимфомы Ходжкина, опухоли ЦНС,лейкоза), доброкачественные образования в структуре железы (аденомы); гиперплазия на фоне снижения ее функции.

Эпидемиология

Доля рака щитовидной железы в структуре всех онкологических заболеваний составляет 1-1,5%. Раком щитовидной железы (РЩЖ) женщины болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Недостаточность йода и эндемический зоб связаны с повышенной заболеваемостью раком щитовидной железы.

Виды рака щитовидной железы:

- папиллярный (около 76%),
- фолликулярный (около 14%),
- медуллярный (около 5-6 %),
- недифференцированный и анапластический рак (около 3,5-4%).

Реже встречаются саркома, лимфома, фибросаркома, эпидермоидный рак, метастатический рак, на долю которых приходится 1-2 % от всех злокачественных новообразований щитовидной железы.

Классификация и стадии заболевания

Общепринятая клиническая система ТNМ описывает распространение опухоли в самой щитовидной железе, ее размеры, а также распространение на окружающие органы и ткани.

Классификация «Т» на данных осмотра и результатах ультразвукового исследования и пункционной биопсии. Согласно ей, определяется лечебная тактика.

Категория N: наличие опухолевых клеток в регионарных лимфатических узлах шеи.

Регионарные лимфатические узлы (N).

Регионарные лимфатические узлы центральных отделов, латеральные, шейные и верхние медиастинальные.

Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 – клеток рака в регионарных лимфатических узлах нет

N1– имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

Категория М: наличие метастазов в отдаленных органах.

Mх – отдалённые метастазы не могут быть обнаружены

M0 – нет отдалённых метастазов

M1 – есть отдалённые метастазы

Стадии заболевания
стадия -	Т1N0M0
стадия -	Т2N0М0, Т3N0М0
стадия -	Т1, Т2, Т3 , N1аМ0
V А стадия -	Т1, Т2, Т3, N1в, М0
V В стадия -	Т4, любая N, нет отдаленных метастазов (М0)
V С стадия -	любые стадии Т и N, при наличии отдаленных метастазов

Используя систему классификации ТNM, пациентов разделяют на три группы риска по возникновению рецидива заболевания или появлению отдалённых метастазов.

Степени риска
Группа с низким уровнем риска.	Опухоль ограничена щитовидной железой, отсутствует поражение лимфатических улов (N0), или наличие микрометастазов в небольшом количестве (до 5) лимфатических узлов.
Группа среднего уровня риска.	Первичная опухоль Т3. Поражение опухолью лимфатических узлов.
Группа с высоким уровнем риска.	Первичная опухоль Т4. Поражение опухолью лимфатических узлов с метастазами или без них.

Прогноз для заболевших зависит от вида и стадии рака, в большинстве случаев благоприятен, так как обычно выявляется на ранних стадиях и хорошо поддается лечению. Но, существуют варианты клинического течения, когда опухоль имеет быстрый и агрессивный рост, отдалённым метастазированием и пессимистическим прогнозом. Излеченный рак щитовидной железы может рецидивировать и через годы спустя после лечения.

Методы лечения рака щитовидной железы

Хирургическое: частичное или полное (тотальное) удаление железы с удалением лимфатических узлов и вовлеченных в процесс окружающих тканей.
Лечение радиоактивным йодом: больному после приема радиоактивного йода производят сканирование ткани щитовидной железы. Если обнаруживается только оставшаяся тироидная ткань в области щитовидной железы, проводят лечение радиоактивным йодом.
Гормональная терапия: после удаления опухоли назначают терапию тиреоидными гормонами для подавления секреции тиреотропного гормона и возможного подавления оставшихся единичных клеток опухоли.
Наружное облучение: рентгенотерапия применяется при анапластическом раке и злокачественных лимфомах, которые являются рентгеночувствительными. Рентгенотерапия может проводиться в сочетании с химиотерапией.
Химиотерапия.

Как правило, применяют два или более метода, что позволяет успешно лечить больных.

Симптомы рака щитовидной железы

Уплотнение (опухолевое образование) на шее, причем иногда быстрорастущее. Он может быть представлен одиночным узловым образованием плотно-эластичной консистенции, смещаемым при глотании. По мере роста опухоли и выхода за переделы капсулы органа опухолевое образование становится малоподвижным, не смещается при глотании, спаяно с окружающими мягкими тканями.
Боль в области шеи, иногда распространяющаяся на область уха.
Охриплость голоса, кашель, не связанный с инфекционным заболеванием. Прорастание опухолью возвратного нерва может вызывать изменения голоса от его осиплости до афонии (чрезвычайно редкое проявление заболевания).
Нарушение глотания и затрудненное дыхание, что обусловлено врастанием опухоли в трахею.
Деформации и асимметрии в области шеи (выявленное или визуально определяемое узловое поражение щитовидной железы или увеличенные лимфатические узлы шеи).
Увеличенные регионарные лимфатические узлы (ЛУ) является вторым по частоте симптомом . Наиболее часто поражаются шейные ЛУ, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка.
Поражение легочной ткани при диссеминации процесса может привести к развитию
Дыхательная недостаточность.

Факторы риска

Этиология большинства онкологических заболеваний достоверна неизвестна, но рак щитовидной железы чаще связан с генетической предрасположенностью. Выделяют несколько факторов риска, связанных с развитием рака: дефицит йода, предшествующее облучение, наличие в анамнезе заболеваний щитовидной железы у родственников.

Пол и возраст. Женщины подвержены заболеванию чаще мужчин в 3 раза. Риск повышается после 40 лет, у мужчин — после 60 лет.
Генетическая предрасположенность. Риск повышен, если есть близкие родственники с заболеванием рака щитовидной железы.
Недостаток йода. Риск повышен при недостатке йода. Чаще страдают фолликулярным раком.
Ионизирующие излучения. Лучевая терапия способствует развитию рака щитовижной железы.

Критерии установления диагноза:

Окончательный диагноз и распространенность рак щитовидной железы устанавливается после проведения планового патолого-анатомического исследования операционного материала и сцинтиграфии всего тела.

Оценка распространенности опухолевого процесса по системе TNM. Решающее значение имеет цитологическое исследование пунктата узла.

Узлы щитовидной железы находят примерно у 3–5% людей. Чтобы убедиться, что это не рак, необходимо пройти обследование.Если узел быстро растет - нужно срочно посетить врача.

Дифференциальная диагностика:

Дифференциальную диагностику проводят с доброкачественными новообразованиями: аденома, узловой зоб, острые и хронические тиреоидиты.

Реже: туберкулез, актиномикоз, эхинококк.

Регионарные метастазы иногда принимают за банальные лимфаденопатии, туберкулез, срединные и боковые кисты шеи, и др.

Методы обследования:

Оценка субъективных ощущений пациента и сбор данных анамнеза.
Оценка визуальных данных.
Проведение физикальных методов обследования.
Проведение ультразвуковой диагностики щитовидной железы, и лимфатических узлов шеи.
Определение гормонального тиреоидного профиля, определение ТТГ.
Проведение пункции опухолевых узлов щитовидной железы и изменённых ЛУ под контролем УЗИ.
Исследование уровня тиреоглобулина в смыве из пунктата изменённых лимфатических узлов
Проведение компьютерной томографии органов грудной клетки.
Позитронно-эмиссионная томография.

Физикальное обследование

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразование щитовидной железы.

проведение наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития в целях оценки общего состояния пациента .
пальпация щитовидной железы , ЛУ шеи, брюшной полости, аускультацию легких в целях оценки общего состояния пациента и первичной диагностики.
определить наличие и выраженность нарушения голосовой функции, затруднения дыхания, глотания, одышки в покое и при физической нагрузке.

Лечение рака щитовидной железы

Методами лечения рак щитовидной железы являются: хирургический, лучевой (радиойодтерапия и дистанционная лучевая терапия), лекарственный и их комбинация.

Основным методом является хирургический. Объем хирургического вмешательства на лимфатическом коллекторе шеи зависит от морфологии опухоли щитовидной железы и распространённости метастатического процесса.

При операции на щитовидной железе, особое внимание уделяется сохранению целостности гортанных нервов, которое контролируется нейромонитором в процессе выделения щитовидной железы и иссечения метастазов, а также фиксируется их целостность и функциональность по окончании операции. Обязателен контроль и сохранение околощитовидных желез.

При нерадикальном хирургическим лечении, пациенту должна выполняться повторная операция с целью полного удаления оставшейся ткани щитовидной железы, регионарных и отдаленных метастазов.

Консервативное лечение

Пациентам, которым не может быть проведено оперативное лечение, рекомендовано проведение консервативного лечения.

Сегодня, речь идет об обязательном применении таргетной терапии – генно-ориентированной и молекулярно-ориентированной, которая блокирует пути онкогенного роста. Для того, чтобы назначить таргетную терапию, необходимо заключение эксперта в онкологии и радиологии.

Радиойодтерапия, радиойодаблация

Радиойодтерапия используется для лечения больных с диффузным токсическим зобом. После хирургического лечения пациентов по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы радиоактивный йод используют с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (радиойодаблация), а также метастазов и рецидивов опухоли.

Показания для радиойодтерапии: удаление (аблация) оставшейся после ТЭ ткани щитовидной железы; лечебное или паллиативное удаление остатков опухолевой ткани, рецидивов, метастазов.

Целью послеоперационной тиреоидной аблации является разрушение остатков тиреоидной ткани в ложе щитовидной железы и метастазов.

Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ)

Проведение дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) при раке щитовидной железы малоэффективно.

Пациентам рекомендована лучевая терапия только в случае врастания опухоли в соседние органы, при невозможности ее радикального удаления или с паллиативной целью ической химиотерапии и экспериментальных методов лечения.

Ведение пациентов с рецидивом или прогрессированием заболевания

Местный и регионарный рецидив

Лечение базируется на комбинации хирургического вмешательства и терапии у пациентов, когда полное хирургическое удаление невозможно проводят дистанционную лучевую терапию

Отдаленные метастазы

Обычно метастазы свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе заболевания.

Метастазы в легких у пациентов выявляются от 10 до 30%

Метастазы в костях должны лечиться комбинацией хирургического метода, в случае возможности его выполнения, с терапией, при условии накопления изотопа в метастазах, а также дистанционной лучевой терапией (ДЛТ), как вцелях излечения, так и уменьшения боли.

Метастазы в головном мозге должны подвергаться удалению; если они неудалимы и не способны накапливать йод, то в качестве паллиатива может проводиться ДЛТ.

Профилактика

Рекомендуется пожизненное диспансерное наблюдение пациентов в специализированном медицинском центре или в другом медицинском учреждении, в зависимости от локальной инфраструктуры.

В первый год после операции, визиты пациентов к эндокринологу должны осуществляться ежеквартально. Методы клинические и лабораторные исследования легких проводится один раз в шесть месяцев. Диспансеризация проводится периодически в целях: ранней диагностики рецидива и прогрессирования заболевания; контроля и коррекции супрессивной гормонотерапии; коррекции послеоперационных осложнений; социальной реабилитации.

Периодичность контрольных обследований: первый год - каждые три месяца; в течение пяти лет - не реже одного раза в полгода; последующие годы - не реже одного раза в год (пожизненно).

***