Дифференцированный рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы составляет в разных странах 0,5-3% от общего числа злокачественных опухолей всех локализаций. Рак щитовидной железы может возникать ,как в неизмененной ткани щитовидной железы, так и при наличии так называемых «фоновых» процессов: узлового зоба, аутоиммунного тиреоидита, аденомы.

В нормальной щитовидной железе рак возникает значительно реже, чем при наличии узловых образований различного генеза.

В России за последнее десятилетие отмечается неуклонный рост заболеваемости РЩЖ. В структуре заболеваемости злокачественными заболеваниями женского населения. Самые высокие показатели заболеваемости РЩЖ приходятся на возрастную группу от 52 до 54 лет . Медицинская помощь при этом заболевании оказывается в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Наиболее часто встречающаяся форма РЩЖ, дифференцированный РЩЖ (ДРЩЖ), возникает из фолликулярных клеток щитовидной железы (ЩЖ). Выделено 2 гистотипа ДРЩЖ – папиллярный и фолликулярный РЩиз фолликулярных или папиллярных клеток щитовидной железы (ЩЖ), сохраняющих присущие им признаки дифференцировки.

Этиология и патогенез заболевания

– мутации генов BRAF, PTEN, APC, DICER1, MNG, NRAS, KRAS, TERT и др.,

– воздействие ионизирующего излучения, наследственные синдромы (Гарднера, Каудена, множественной эндокринной неоплазии 2А и 2B типа и др.).

Клиническая картина

Дифференцированный РЩЖ не имеет специфической клинической картины и, как правило, проявляет себя как узловой зоб. В начальных стадиях развивается обычно без выраженных симптомов, функциональные нарушения железы наблюдаются редко. Основным симптомом является появление плотного узлового образования в одной доле щитовидной железы, которое при дифференцированных формах рака может существовать длительное время.

Новообразование может быть случайно обнаружено, когда опухоль становится заметной и определяется при пальпации. На начальных стадиях заболевание может быть выявлено при профилактическом осмотре, непальпируемые новообразования визуализируются при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы.

На более поздних стадиях присоединяются нарушения дыхания и глотания, увеличение регионарных лимфатических узлов.

Диагностика

Позволяет верифицировать диагноз, установить стадию процесса и назначить оптимальное лечение.

на дооперационном этапе –

При сборе жалоб и анамнеза у пациентов, обратившихся на

прием по поводу узлового зоба, рекомендуется обращать внимание на:

- семейный анамнез РЩЖ;
- облучение головы и шеи в анамнезе;
- дисфагия, дисфония;
- узловые образования ЩЖ;
- операции по поводу РЩЖ в анамнезе;
- результаты цитологического исследования пунктатов ЩЖ,

в послеоперационном этапе –

Плановое патологоанатомическое исследование операционного материала (при необходимости –с иммуногистохимическим типированием) .

объективное обследование

Обращают внимание на:

– изменение контуров шеи;
– наличие узлового образования в ЩЖ;
– увеличение регионарных лимфатических узлов;
– изменение голоса.

Лабораторная диагностика

- исследование уровня кальцитонина в крови с целью исключения или подтверждения медуллярного рака щитовидной железы.
- уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови с целью оценки гормонального статуса.

Инструментальные диагностические исследования

Ультразвуковое исследование.

УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи рекомендовано пациентам с подозрением на опухоль ЩЖ в следующих случаях , с целью оценки распространенности процесса, состояния лимфатических узлов и оценки объема предстоящего хирургического лечения. Протокол УЗИ ЩЖ включает определение размеров, локализации, ультразвуковых характеристик опухоли.

Наиболее специфичными признаками, позволяющими заподозрить метастатическое поражение лимфатического узла, являются микрокальцинаты, кистозный компонент, периферическая васкуляризация, сходство ткани лимфатического узла с тканью ЩЖ.

При наличии подозрительных ультразвуковых признаков в узловом образовании ЩЖ рекомендуется ультразвуковая оценка подвижности голосовых складок с целью исключения инвазии опухоли в гортань и/или пареза голосовой складки вследствие вовлечения в процесс возвратного гортанного нерва (зависит от анатомического строения гортани)

Видеоларингоскопия

При РЩЖ или подозрении на него независимо от субъективной оценки голосовой функции всем пациентам на дооперационном этапе рекомендуется проведение видеоларингоскопии с целью объективной оценки подвижности голосовых связок .

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ).

При обнаружении измененных регионарных лимфатических узлов всем пациентам с РЩЖ рекомендована их прицельная с целью морфологической верификации с проведением цитологического в качестве основного метода дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ и лимфатических узлов.

Дополнительные методы исследования

Компьютерная томография (КТ) шеи и грудной клетки с контрастированием
рекомендована при неподвижной опухоли, симптомах экстратиреоидного
распространения, размере опухоли T3-4, подозрении на экстратиреоидное
распространение или наличие изменненых регионарных лимфатических
узлов по данным УЗИ с целью уточнения распространенности опухоли
Магнитно-резонансную томографию (МРТ) и позитронно-эмиссионную
томографию (ПЭТ) применяют для диагностики метастазов по индивидуальным показаниям.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения.

Основным радикальным методом лечения является хирургическое вмешательство. Объем операции (гемитиреоидэктомия, тиреоидэктомия или удаление ЩЖ с лимфодиссекцией) определяется согласно предоперационному риску рецидива.

При опухоли размером >4 см или при опухоли с выраженной экстратиреоидной инвазией (клинически T4), клинически выраженными метастазами (сN1) или отдаленными метастазами (M1) в качестве первичного лечения рекомендуется тиреоидэктомия с максимальной хирургической аблацией опухолевой ткани в пределах возможных противопоказаний с целью повышения выживаемости пациентов.

Гемитиреоидэктомия рекомендована пациентам с папиллярным РЩЖ группы низкого риска (без семейного анамнеза РЩЖ и облучения головы и шеи) с целью снижения хирургической травмы и повышения качества жизни.

Удаление лимфатических узлов центральной зоны (VI уровень) с целью повышения выживаемости пациентов рекомендовано, если по данным дооперационного обследования есть подозрение на наличие метастазов в этой зоне (cN1) или эти метастазы выявлены интраоперационно.

Послеоперационная стратификация риска рецидива ВДРЩЖ

Локальные или отдалённые метастазы могут выявляться у 10 % больных дифференцированным РЩЖ. В этих случаях имеются различные варианты лечения.

Выделяют 3 группы: высокого, промежуточного и низкого риска.

После выполнения органосохраняющих операций в случаях, когда по результатам стратификации риска рецидива пациент относится к группе промежуточного или высокого риска, рекомендуется выполнение окончательной тиреоидэктомии для последующего лечения радиоактивным одом.

Радиойодтерапия рекомендована больным группы промежуточного и высокого риска, поскольку достоверно уменьшает вероятность прогрессирования заболевания и увеличивает выживаемость .

Терапия левотироксином натрия

Заместительная терапия левотироксином натрия** направлена на коррекцию послеоперационного гипотиреоза, супрессивная – на подавление ТТГ-зависимого роста остаточных опухолевых клеток.

Таргетная терапия

Таргетная терапия – вид лечения, направленый на борьбу с опухолевыми клетками. «Target»,(англ. «цель» или «мишень»). Отличие от химиотерапии в том, что таргетные препараты действуют направленно на молекулы, участвующие в процессе образования опухоли. Пациентам с распрострарнённым, прогрессирующим и радиойодрезистентным ДРЩЖ назначается таргетная терапия мультикиназными ингибиторами (МКИ), зарегистрированными в РФ . Ссорафениб или ленватиниб. Практическое применение МКИ в клинике варьирует в зависимости от локальных рекомендаций .

Дистанционная лучевая терапия

Дистанционная лучевая терапия в отдельных случаях рекомендуется пациентам с солитарными опухолевыми метастазами РЩЖ, не накапливающими радиоактивный йод и хирургически нерезектабельными, а также в качестве паллиативного лечения при болевом или компрессионном синдроме (например, при сдавлении трахеи, спинного мозга)

Обезболивание

Порядок и рекомендации по обезболиванию при дифференцированном РЩЖ соответствуют рекомендациям «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи», представленным в рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России.

Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств, РЙТ, лучевой терапии и/или химиотерапии соответствуют таковым при злокачественных новообразованиях головы и шеи.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Однако, недавно проведённые исследования указывают, что некоторые варианты ПРЩЖ (диффузно-склерозирующий, высококлеточный и инсулярный варианты) проявляют себя либо как высокоагрессивные опухоли, либо как дифференцированный ПРЩЖ или недифференцированная карцинома ЩЖ, с высокой частотой метастазирования, рецидивов, радиойодрезистентностью, поэтому все больные нуждаются в динамическом наблюдении.

Динамическая стратификация риска позволяет разделить пациентов на 4 группы по результатам проведенного лечения.

Определение ТГ

Наиболее высокочувствительным методом динамического наблюдения является определение ТГ – специфического высокочувствительного маркера тиреоцитов, а также клеток папиллярного и фолликулярного РЩЖ. Присутствие в крови антител к ТГ может стать причиной ложноотрицательного результата исследования уровня ТГ.

Определение ТГ должно осуществляться с помощью чувствительного иммунорадиометрического анализа (функциональная чувствительность – 0,2 нг/мл).

Динамическое определение ТГ не реже 6–12 мес рекомендуется в группах пациентов высокого риска, структурного рецидива, биохимического рецидива, неопределенного опухолевого статуса с целью повышения выживаемости пациентов.

Послеоперационное ультразвуковое исследование

После оперативного лечения УЗИ шеи рекомендуется через 6–12 мес в зависимости от группы риска и динамики концентрации ТГ с целью выявления структурного рецидива .

Компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография

Компьютерная томография мягких тканей шеи и органов грудной клетки рекомендуется при сомнениях в адекватной оценке распространенности заболевания при УЗИ, подозрении на прорастание трахеи, гортани, глотки, пищевода, выявления метастазов в легкие и лимфатические узлы средостения у пациентов группы высокого риска с повышенной концентрацией ТГ (как правило, >10 нг/мл) или с виражом антител к ТГ независимо от результатов сцинтиграфии всего тела с целью адекватной оценки распространенности заболевания.

Показатели выживаемости у больных ДРЩЖ высокие. У них, как привило, не бывает отдалённых метастазов и не отмечено локального роста. В 85 % случаев эти больные преодолевают порог 10-летней выживаемости.

Дифференцированный рак щитовидной железы, как правило, хорошо отвечает на лечение. Больные имеют хороший прогноз в отношении показателей безрецидивной и общей выживаемости. Тем не менее, встречаются агрессивные в плане роста и меастизирования гистологические подтипы.

Факторы, влияющие на исход РЩЖ:

– распространенность опухолевого процесса;
– локализация метастатических очагов;
– способность опухоли и метастазов накапливать радиоактивный йод;
– развитие нежелательных явлений препаратов для таргетной терапии.

При прогрессировании заболевания на фоне радиойодтерапии оправдано назначение таргетной терапии. При этом наблюдается увеличение частоты клинического ответа и улучшение показателей выживаемости.

Центр экстренной паллиативной помощи № 1 принимает на симптоматическое лечение и паллиативный уход лежачих больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии на парентеральном, энтеральном, зондовом питании.

Мы - единственный стационар в Санкт-Петербурге, принимающий пациентов с формами тяжелый и крайне тяжелых патологий, включая рак щитовидной железы, в возможностях клиники симптоматическая терапия до операции, после нее, подготовка к курсу химиотерапии, и лучевой терапии, динамическое наблюдение.

Список литературы и электронных ресурсов:

Клинические рекомендации Дифференцированный рак щитовидной железы https://– ld.– nc– l– gy-ass– ciati– n.ru/files/clinical-guidelines-2020/differencir– vannyj_rak_shhit– vidn– j_zhelezy.pdf
Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э., Румянцев П.О. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению высокодифференцированного РЩЖ у взрослых, 2017 г. Эндокринная хирургия 2017;11(1):6–27. D– I: 10.14341/serg201716-27.
Дифференцированный рак щитовидной железы: гистологические особенности, молекулярные аспекты и возможности таргетной терапии
Мурашко Р.А., Шатохина А.С.,Стукань А.И., Дулина Е.В. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, МОЛЕКУЛЯРНЫЕ АСПЕКТЫ И ВОЗМОЖНОСТИ ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2017. – № 4-2. – С. 350-353; URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=11470
КЛИНИКА ОНКОЛОГИИ РИЖСКИЙ 41А Стационар. Лечение. Паллиативный уход. http://www.angelkeeper.ru