Лечение инфекционных осложнений

Инфекционные осложнения - наиболее частые причины поступления онкологических больных в стационар. Как сама опухоль, так и её лечение (химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое лечение) изменяют спектр превалирующих патогенов (оппортунистические, атипичные возбудители), клиническую картину привычных инфекций (отсутствие или изменение обычной симптоматики), тяжесть течения инфекционного процесса (фульминантный сепсис) и т.п.

По опыту работы нашей клиники хотелось бы выделить наиболее частые клинические ситуации:

Бактериемия

Риск развития бактериемии у больных с онкологическими заболеваниями напрямую зависит от наличия и длительности нейтропении. Факт наличия бактериемии устанавливается после выявления патогена в посеве крови. У больных с иммуносупрессией (особенно у пациентов с центральными венозными катетерами ) даже кожные сапрофиты могут стать причиной бактериемии. При высеве коагулазотрицательных стафилококков можно назначить антибиотик широкого спектра действия ( гентамицин, линкомицин и т.п. ), что обусловлено малой вирулентностью патогена. С другой стороны, коринебактерии и золотистый стафилококк - высокопатогенные микроорганизмы, и получение роста возбудителя в посеве крови требует добавления ванкомицина к начальной антибиотикотерапии.

Синуситы

У иммунокомпетентных пациентов за развитие синуситов обычно отвечают респираторные бактериальные патогены. У пациентов с нейтропенией или другими видами иммуносупрессии чаще встречают грамотрицательных возбудителей и грибы. В случае возникновения синусита у больного с нейтропенией необходимо назначение препаратов первой линии лечения нейтропенической инфекции. В нашей клинике проводят терапию высокими дозами меропенема по 1-2 г/сут. Необходимо также осуществить хирургическую санацию придаточных пазух, так как на фоне нейтропении только медикаментозная терапия редко приводит к излечению.

Лёгочные инфильтраты

Легочные инфильтраты у пациентов с иммуносупрессией классифицируют на ранние фокальные, рефрактерные фокальные, поздние фокальные и интерстициальные диффузные.

Ранние фокальные инфильтраты. Под ранними подразумевают инфильтраты, появляющиеся во время первого эпизода нейтропенической лихорадки. Инфекцию наиболее часто вызывают бактериальные патогены, такие как Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus.

Рефрактерные фокальные инфильтраты вызывают атипичные возбудители Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia и Mycobacterum, а также вирусные и грибковые патогены.

Поздние фокальные инфильтраты возникают на седьмой или более день проведения эмпирической терапии у больных с сохраняющейся нейтропенией. Наиболее частый возбудитель поздних инфильтратов на фоне сохраняющейся нейтропении - Aspergillus. Как и в случае рефрактерной пневмонии, поздние инфильтраты обусловлены инфекцией (или суперинфекцией), вызываемой резистентными к первоначальной схеме бактериями, вирусами и простейшими.

Интерстициальные диффузные инфильтраты обусловлены значительным числом возбудителей. Диффузный процесс - отражение прогрессирования инфекции бактериальной {Mycobacterium tuberculosis, атипичные микобактерии) или другой природы (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). При появлении очагов необходимо выполнение как минимум двух посевов крови, мочи и мокроты. Антибиотиком выбора для лечения в нашей клинике является ванкомицин.

Нейтропенический энтероколит

Пациенты с длительной нейтропенией имеют высокий риск развития нейтропенического энтероколита. Заболевание обусловлено массивным проникновением кишечной микрофлоры через поврежденную слизистую в стенку кишки и далее в системный кровоток. Клиника часто схожа с клиникой острого живота (лихорадка, боли в животе, перитонеальная симптоматика, диарея с примесью крови или паралитический илеус).

Болезненность и напряженность чаще локализована в проекции слепой кишки, однако может быть и диффузной. Системная инфекция при нейтропеническом энтероколите часто отличается молниеносным течением, так как обусловлена высокопатогенными грамотрицательными микроорганизмами (Pseudomonas, Enterobactenaceae).

Иногда первыми признаками развивающегося энтероколита выступают быстрое ухудшение состояния больного и септический шок. Хирургическое лечение в большинстве случаев лишь ухудшает состояние больных, в связи с чем пациенты, имеющие симптомы острого живота на фоне нейтропении, должны быть осмотрены наиболее опытным хирургом. Шанс больного остаться в живых во многом зависит от своевременности и правильности диагностики. Основной признак, который позволяет диагностировать развитие нейтропенического энтероколита, - значительное утолщение стенки кишки (терминальных отделов подвздошной, слепой или восходящей кишки) по данным УЗИ или КТ.

Кроме того, иногда наблюдают умеренное количество свободной жидкости в прилежащих к пораженной кишке отделах брюшной полости и образование воспалительного конгломерата в подвздошной области. В связи с относительной редкостью данной патологии клиницист должен акцентировать внимание врача-рентгенолога на интересующей его области и измерении толщины стенки кишки. Лечение нейтропенического энтероколита в основном консервативное. В связи с тяжестью состояния больных шансов на «вторую попытку» зачастую не остается, и эмпирическая антибиотикотерапия должна влиять на весь спектр потенциальных патогенов, комбинацию меропенема с метронидазолом наиболее часто используют в данной ситуации в нашей клинике.

При тяжелом состоянии больного, картине септического шока к этой терапии добавляют ванкомицин по 1 г 2 раза в сутки. При развитии паралитического илеуса необходима назогастральная интубация с целью декомпрессии. Крайне желательно назначение цитокинов (колониестимулирующих факторов Г-КСФ), так как при нейтропеническом энтероколите восстановление нормального уровня нейтрофилов важно для благоприятного исхода.

Аноректальные инфекции

Аноректальные инфекции у пациентов со злокачественными новообразованиями представляют угрозу для жизни. У больных, получающих интенсивную химиотерапию (основной фактор риска), тяжёлые аноректальные инфекции наблюдают примерно в 5% случаев. В связи с этим обязательно проведение последовательных осмотров аноректальной области. Наличие больших очагов размягчения, мацерации кожи выступает поводом для немедленного назначения терапии с обязательной антианаэробной активностью (цефатаксим + метранидазол или монотерапия меропенемом). Пальцевое ректальное исследование пациентов выполняют крайне осторожно, так как оно несет дополнительный риск распространения инфекции и кровотечения. УЗИ-исследование органов малого таза полезно при подозрении распространения инфекции на структуры таза. Показаниями к хирургическому лечению прогрессирования инфекции, несмотря на адекватную антибиотикотерапию, являются очевидный некроз тканей или появление флюктуации.

Пациенты с сосудистыми катетерами

Большинство инфекционных осложнений в области введения катетера излечивают без его удаления путем назначения антибиотиков широкого спектра действия. Препаратом выбора в нашей клинике является ванкомицин. При инфекции туннеля кроме назначения антибиотиков требуется и удаление катетера. При бактериемии, ассоциированной с катетером, назначают антибактериальную терапию, вопрос об удалении неимплантируемого катетера у больного со стабильным клиническим состоянием остается на усмотрение врача. Имплантируемые катетеры также можно оставить на фоне проведения адекватной антибиотикотерапии и периодических посевов крови. Удаление показано в случае сохранения бактериемии в течение длительного времени. Также подлежат удалению катетеры у всех больных с признаками септического шока при выявлении высокорезистентных патогенов (грибы, Bacillus и т п ) или септического тромбофлебита.

Пациенты с повреждением слизистых оболочек

У пациентов с повреждением слизистой оболочки низкая степень иммуносупрессии, возможно развитие сопутствующей нейтропении, повышена тяжесть инфекционных осложнений, так как поврежденная слизистая оболочка - большая «раневая поверхность», которая контактирует с высокопатогенными микроорганизмами и средой (секреты ротовой полости, кал и т. д.). Спектр патогенов зависит от области поражения, при повреждении слизистой оболочки ротовой полости обнаруживают преимущественно грамположительные возбудители, слизистой оболочки кишечника - грамотрицательные и анаэробные патогены. Клиническая картина инфекционного процесса обычна. При выраженном повреждении чаще наблюдают фульминантое течение системных инфекций (стрептококковый синдром, шок при нейтропеническом энтероколите), что обусловлено большим количеством возбудителей и токсинов, попадающих в кровь.

При наличии признаков поражения слизистых оболочек ротовой полости, ротоглотки, пищевода оправдано добавление к первой линии антибактериальной терапии ванкомицина. При развитии тяжелой системной инфекции на фоне выраженного поражения слизистой оболочки кишечника назначают максимально агрессивную антибактериальную терапию карбапенемы + аминогликозиды + ванкомицин +/- противогрибковый препарат.

Пациенты, получающие глюкокортикоиды

У пациентов, получающих глюкокортикоиды, высокая степень иммуносупрессии, а инфекционные осложнения протекают особенно тяжело. При длительном приеме препаратов даже в относительно небольших дозах (8-16 мг дексаметазона в день) вероятность развития инфекционных осложнений сильно возрастает. Возбудителями инфекции чаще всего бывают дрожжевые и плесневые грибы. Возможно малосимптомное течение привычного инфекционного процесса, от врача необходима настороженность в плане диагностики «непривычных» инфекций.

Тактика лечения и обследования тесно связана с особенностями, описанными выше (см. анамнез, физикальное обследование, лабораторное / инструментальное обследование). В случае развития необычных симптомов инфекционного процесса крайне желательно привлечение консультанта, имеющего опыт лечения больных с атипичными инфекциями (гематолог, инфекционист).

Пациенты после химиотерапии

У пациентов, которые перенесли химиотерапию, крайне высокая степень иммуносупрессии, особенно в отношении клеточного иммунитета, сохраняющаяся месяцы и годы после проведенного лечения. У больного после лечения высокий риск развития оппортунистических инфекций, протекающих типично для своего возбудителя, что, однако, непривычно для лечащего врача. При лечении и обследовании желательно привлечь на первом же этапе специалиста, который имеет опыт лечения оппортунистических инфекций.

Список использованной литературы:

1. Срочная медицинская помощь в онкологии. / Под ред. Дж. У. Ярбо, Р. С. Борнстейна. Пер. с англ. М., Медицина, 1985.-С.264 – 91.

2. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н., Смолянская А.З. и др. Этиологическая структура и чувствительность к антибиотикам основных возбудителей инфекционных осложнений в онкологической клинике. – М.,1999: 67с.

3. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии: Руководство для врачей.- М.,1999. – 144с.

4. Яковлев С.В. Когда нужны цефалоспорины четвертого поколения? // Антибиотики и химиотерапия. 1999; 44(11): 4 – 6.

5. Сидоренко С. В., Яковлев С. В. Инфекции в интенсивной терапии. – М.,2000. – 144с.

6. Багирова Н.С., Дмитриева Н.В. Дрожжевые грибы: идентификация и резистентность к противогрибковым препаратам в онкогематологическом стационаре. // Инфекции и антимикробная терапия. 2001; 3(6): 178 – 182.

7. Митрохин С.Д. Значимость микробиологической лаборатории в современной системе инфекционного контроля многопрофильного стационара (в плане профилактики и лечения госпитальных инфекций).// Consilium medicum. 2002; 4(1): 42 – 45.